Glavna metoda zdravljenja krčnih žil (VV) ostaja operacija. Namen operacije je odpraviti simptome bolezni (vključno s kozmetičnimi napakami) in preprečiti napredovanje varikozne transformacije safenskih ven. Danes nobena od obstoječih kirurških metod sama po sebi ne izpolnjuje vseh patogenetskih načel zdravljenja, zato postane očitna potreba po njihovi kombinaciji. Različne kombinacije posameznih operacij so odvisne predvsem od resnosti patoloških sprememb v venskem sistemu spodnjih okončin.
Indikacija za operacijo je prisotnost refluksa krvi iz globokih ven v površinske vene pri bolnikih s razredi C2-C6. Kombinirana operacija lahko vključuje naslednje korake:
- Ligacija estuarija in presek GSV in/ali SVC z vsemi pritoki (krosektomija);
- Odstranjevanje debel GSV in/ali SSV;
- Odstranitev varikoznih pritokov GSV in SSV;
- Prehod inkompetentnih perforantnih ven.
Ta obseg delovanja je bil razvit v desetletjih znanstvenih in praktičnih raziskav.
Krosektomija velike vene safene. Optimalen pristop za ligacijo GSV je skozi dimeljsko gubo. Suprapingvinalni pristop ima nekatere prednosti le pri bolnikih s ponavljajočo se boleznijo zaradi preostalega patološkega štrle GSV in visoke lokacije pooperativne brazgotine. GSV mora biti podvezan striktno parietalno na femoralno veno; podvezani morajo biti vsi estuarski pritoki, vključno z zgornjim (površinska epigastrična vena). Šivanje ovalnega okna ali podkožja po krosektomiji GSV ni potrebno.
Odstranitev debla velike vene safene. Pri določanju obsega odstranjevanja GSV je treba upoštevati, da se v veliki večini primerov (80-90%) refluks vzdolž GSV zabeleži le od ust do zgornje tretjine noge. Odstranitev GSV po celotni dolžini (totalni striping) spremlja bistveno večja incidenca poškodbe safenskih živcev v primerjavi z odstranitvijo GSV od ust do zgornje tretjine noge (kratek striping) - 39% in 6, 5. % oz. Hkrati se pogostost ponovitev krčnih žil bistveno ne razlikuje. Preostali segment vene lahko v prihodnosti uporabimo za rekonstruktivne žilne operacije
Pri tem naj bo osnova posegov v porečje GSV kratka poseka. Odstranitev debla po celotni dolžini je dovoljena le, če je zanesljivo potrjeno, da je nesposoben in se je znatno razširil (več kot 6 mm v vodoravnem položaju).
Pri izbiri metode safenektomije je treba dati prednost tehnikam invaginacije (vključno z odstranjevanjem PIN-a) ali krioflebektomiji. Čeprav podrobno preučevanje teh metod še poteka, so njihove prednosti (manj travmatične) v primerjavi s klasično Babcockovo tehniko nedvomne. Vendar pa je metoda Babcock učinkovita in se lahko uporablja v klinični praksi, vendar je priporočljivo uporabljati oljke majhnega premera. Pri izbiri smeri odstranitve vene je treba dati prednost vleki od zgoraj navzdol, to je retrogradno, z izjemo krioflebektomije, katere tehnika vključuje antegradno odstranitev vene.
Krosektomija male safenske vene. Struktura končnega dela male safenske vene je zelo spremenljiva. Praviloma se SVC združi s poplitealno veno nekaj centimetrov nad linijo upogiba kolena. V zvezi s tem je treba pristop za krosektomijo SVC premakniti proksimalno, ob upoštevanju lokalizacije safeno-poplitealne anastomoze (pred operacijo je treba lokalizacijo anastomoze pojasniti z ultrazvočnim skeniranjem).
Odstranitev debla male vene safene. Tako kot pri GSV je treba veno odstraniti le do te mere, da je ugotovljen refluks. V spodnji tretjini noge je refluks po SVC zelo redek. Uporabiti je treba tudi metode invaginacije. Krioflebektomija SVC nima prednosti pred temi tehnikami.
Komentar. Poseg na veni safeni (krossektomija in odstranitev trupa) je treba opraviti v ležečem položaju bolnika.
Termoobliteracija glavnih safenoznih ven. Sodobne endovazalne tehnike – laserske in radiofrekvenčne – lahko odpravijo refluks možganskega debla in jih zato po funkcionalnem učinku lahko imenujemo alternativa crossektomiji in strippingu. Obolevnost termoobliteracije je bistveno nižja kot pri flebektomiji stebla, kozmetični rezultat pa bistveno višji. Lasersko in radiofrekvenčno obliteracijo izvajamo brez ostialne ligacije (GSV in SSV). Simultana krosektomija praktično izniči prednosti termoobliteracije, stroški zdravljenja pa se povečajo.
Endovazalna laserska in radiofrekvenčna obliteracija imata omejitve pri uporabi, spremljata ju specifični zapleti, sta veliko dražji in zahtevata obvezno intraoperativno ultrazvočno kontrolo. Ponovljivost tehnike je nizka, zato naj jo izvajajo le izkušeni strokovnjaki. Dolgoročni rezultati uporabe v širši klinični praksi še niso znani. V zvezi s tem metode termoobliteracije zahtevajo nadaljnje študije in še ne morejo popolnoma nadomestiti tradicionalnih kirurških posegov pri krčnih žilah.
Odstranitev krčnih žil. Pri odpravljanju varikoznih pritokov površinskih debel je treba dati prednost njihovi odstranitvi z instrumenti za miniflebektomijo skozi kožne punkcije. Vse druge kirurške metode so bolj travmatične in vodijo do slabših kozmetičnih rezultatov. Po dogovoru s pacientom je možno pustiti nekaj krčnih žil, ki jih naknadno odpravimo s skleroterapijo.
Disekcija perforantnih žil. Glavno sporno vprašanje v tem podpoglavju je določitev indikacij za poseg, saj je treba pojasniti vlogo perforatorjev pri razvoju kronične venske bolezni in njenih zapletov. Nedoslednost številnih študij na tem področju je povezana s pomanjkanjem jasnih meril za ugotavljanje nesposobnosti perforantnih ven. Številni avtorji na splošno postavljajo pod vprašaj dejstvo, da imajo lahko inkompetentne perforantne vene samostojen pomen v razvoju KVB in so vir patološkega refluksa iz globokega v površinski venski sistem. Glavna vloga pri krčnih žilah je pripisana navpičnemu odvajanju skozi vene safene, okvara perforatorjev pa je povezana z naraščajočo obremenitvijo le-teh za odvajanje refluksne krvi iz površinskega v globoki venski sistem. Posledično se povečajo v premeru in imajo dvosmerni pretok krvi (predvsem v globoke vene), kar je odvisno predvsem od resnosti vertikalnega refluksa. Opozoriti je treba, da dvosmerni pretok krvi skozi perforatorje opazimo tudi pri zdravih ljudeh brez znakov KVB. Število nekompetentnih perforantnih ven je neposredno povezano s kliničnim razredom CEAP. Te podatke deloma potrjujejo študije, v katerih po posegih na površinskem venskem sistemu in odpravi refluksa znaten delež perforatorjev postane topljiv.
Vendar pa pri bolnikih s trofičnimi motnjami od 25, 5% do 40% perforantov ostane nesposobnih in njihov nadaljnji vpliv na potek bolezni ni jasen. Očitno so pri krčnih žilah razredov C4-C6 po odpravi vertikalnega refluksa možnosti za ponovno vzpostavitev normalne hemodinamike v perforantnih venah omejene. Zaradi dolgotrajne izpostavljenosti patološkemu refluksu iz podkožnih in/ali globokih ven pride do ireverzibilnih sprememb na določenem delu teh žil, obratni tok krvi skozi njih pa pridobi patološki pomen.
Tako lahko danes govorimo o obvezni skrbni ligaciji nesposobnih perforantnih ven le pri bolnikih s krčnimi venami s trofičnimi motnjami (razredi C4-C6). V kliničnih razredih C2-C3 se mora odločitev o ligaciji perforatorjev odločiti kirurg individualno, glede na klinično sliko in podatke instrumentalne preiskave. V tem primeru je treba disekcijo izvesti le, če je njihova neuspeh zanesljivo potrjena.
Če lokalizacija trofičnih motenj izključuje možnost neposrednega perkutanega dostopa do nekompetentne perforantne vene, je operacija izbora endoskopska subfascialna disekcija perforantnih ven (ESDPV). Številne študije kažejo na njegove nesporne prednosti v primerjavi s prej široko uporabljeno odprto subtotalno subfascialno ligacijo perforatorjev (Lintonova operacija). Incidenca zapletov rane z ESDPV je 6-7%, medtem ko z odprto operacijo doseže 53%. Hkrati so primerljivi čas celjenja trofičnih ulkusov, kazalniki venske hemodinamike in pogostost recidivov.
Komentar. Številne študije kažejo, da lahko ESDPV pozitivno vpliva na potek kronične venske bolezni, zlasti ko gre za trofične motnje. Vendar pa ni jasno, kateri od opaženih učinkov so posledica disekcije in kateri so posledica sočasne operacije vene safene pri večini bolnikov. Vendar pa pomanjkanje dolgoročnih rezultatov pri bolnikih s C4-C6, ki niso opravili posegov na perforantnih venah, ampak le flebektomijo, še ne omogoča končnih zaključkov o uporabi nekaterih metod kirurškega zdravljenja.
Kljub obstoječim protislovjem večina raziskovalcev še vedno meni, da je treba tradicionalne posege na površinske vene združiti z ESDPV pri bolnikih s trofičnimi motnjami in odprtimi trofičnimi ulkusi na ozadju krčnih žil. Stopnja ponovitve razjed po kombinirani flebektomiji z ESDPV se giblje od 4% do 18% (obdobje spremljanja 5-9 let). V tem primeru pride do popolne ozdravitve pri približno 90% bolnikov v prvih 10 mesecih.
Tudi pri uporabi drugih minimalno invazivnih tehnik za odpravo perforantnih ven, kot so skleroobliteracija z mikropeno, endovazalna laserska obliteracija, so bili doseženi dobri rezultati. Vendar pa je verjetnost uspeha njihove uporabe neposredno odvisna od usposobljenosti in izkušenj zdravnika, zato jih za zdaj ni mogoče priporočiti za široko uporabo.
Pri bolnikih s kliničnimi razredi C2-C3 se ESDPV ne sme uporabljati, saj je mogoče uspešno odstraniti refluks perforatorja iz majhnih (do 1 cm) rezov in celo iz kožnih vbodov z uporabo instrumentov za miniflebektomijo.
Korekcija globokih venskih zaklopk. Trenutno je v tem delu kirurške flebologije več vprašanj kot odgovorov. To je posledica obstoječih nasprotij glede takih vidikov, kot so pomen globokega venskega refluksa in njegov vpliv na potek CVI, določanje indikacij za korekcijo in ocena učinkovitosti zdravljenja. Okvara različnih segmentov globokega venskega sistema spodnjih okončin vodi do različnih hemodinamskih motenj, kar je pomembno upoštevati pri izbiri metode zdravljenja. Številne študije kažejo, da refluks skozi femoralno veno nima pomembne vloge. Hkrati lahko poškodba globokih ven noge povzroči nepopravljive spremembe v delovanju mišično-venske črpalke in hude oblike CVI. Težko je oceniti pozitivne učinke same korekcije venskega refluksa v globokih venah, saj se ti posegi v večini primerov izvajajo v kombinaciji z operacijami na površinskih in perforantnih venah. Izolirana izločitev refluksa skozi femoralno veno sploh ne vpliva na vensko hemodinamiko ali vodi do manjših začasnih sprememb le nekaterih parametrov. Po drugi strani pa le odprava refluksa vzdolž GSV pri krčnih venah v kombinaciji z inkompetentnostjo femoralne vene vodi do ponovne vzpostavitve funkcije zaklopke v tem venskem segmentu.
Kirurške metode zdravljenja primarnega globokega venskega refluksa lahko razdelimo v dve skupini. Prvi vključuje flebotomijo in vključuje notranjo valvuloplastiko, transpozicijo, avtotransplantacijo, ustvarjanje novih zaklopk in uporabo kriokonzerviranih alograftov. Druga skupina ne zahteva flebotomije in vključuje ekstravazalne posege, zunanjo valvuloplastiko (transmuralno ali transkomisuralno), angioskopsko asistirano ekstravazalno valvuloplastiko in perkutano namestitev korektivnih pripomočkov.
Vprašanje korekcije globokih venskih zaklopk je treba postaviti le pri bolnikih s ponavljajočimi se ali neceljivimi trofičnimi ulkusi (razred C6), predvsem s ponavljajočimi se trofičnimi ulkusi in refluksom v globokih venah stopnje 3-4 (do nivoja kolena). sklep) po Kistnerjevi klasifikaciji. Če je konzervativno zdravljenje neučinkovito pri mladih ljudeh, ki ne želijo vseživljenjskega predpisovanja kompresijskih nogavic, se lahko pri hudem edemu in C4b izvede operacija. Odločitev o operaciji je treba sprejeti na podlagi kliničnega statusa, ne pa na podlagi podatkov iz posebnih študij, saj simptomi morda niso v korelaciji z laboratorijskimi parametri. Operacije za korekcijo globokih venskih zaklopk se smejo izvajati le v specializiranih centrih, ki imajo izkušnje s tovrstnimi posegi.
Kirurško zdravljenje posttrombotične bolezni
Rezultati kirurškega zdravljenja bolnikov s PTB so bistveno slabši kot pri bolnikih s krčnimi venami. Tako po ESDPV stopnja ponovitve trofičnih ulkusov v prvih 3 letih doseže 60%. Veljavnost posegov na perforantnih venah pri tej kategoriji bolnikov v številnih študijah ni bila potrjena.
Bolnike je treba obvestiti, da je pri kirurškem zdravljenju PTB veliko tveganje za neuspeh.
Posegi na podkožnem venskem sistemu
Pri mnogih bolnikih vene safene opravljajo kolateralno funkcijo pri PTB, njihova odstranitev pa lahko vodi do poslabšanja bolezni. Zato flebektomije (kot tudi laserske ali radiofrekvenčne obliteracije) ni mogoče uporabiti kot rutinski postopek za PTB. Odločitev o potrebi in možnosti odstranitve podkožnih žil v enem ali drugem obsegu je treba sprejeti na podlagi temeljite analize kliničnih in anamnestičnih podatkov, rezultatov instrumentalnih diagnostičnih testov (ultrazvok, radionuklidi).
Korekcija globokih venskih zaklopk
Posttrombotične poškodbe ventilnega aparata v večini primerov niso primerne za neposredno kirurško korekcijo. Več deset možnosti operacij za oblikovanje zaklopk v globokih venah za PTB ni preseglo obsega kliničnih poskusov.
Obvodni posegi
V drugi polovici prejšnjega stoletja sta bila predlagana dva šanta za globoke venske okluzije, od katerih je bil eden namenjen preusmeritvi krvi iz poplitealne vene v GSV v primeru okluzije stegnenice (metoda Warren-Tyre), drugi pa iz femoralne vene na drugo (zdravo) okončino v primeru okluzije iliakalnih ven (Palma-Esperonova metoda). Samo druga metoda je pokazala klinično učinkovitost. Ta vrsta operacije ni le učinkovita, ampak je danes tudi edina možnost ustvarjanja dodatne poti za odtok venske krvi, ki jo lahko priporočamo za široko klinično uporabo. Za avtogene femoralno-femoralne križne venske šante je značilna manjša trombogenost in boljša prehodnost kot za umetne. Vendar pa razpoložljive študije o tem vprašanju vključujejo majhno število bolnikov z dvoumnimi obdobji kliničnega in venografskega spremljanja.
Indikacija za operacijo femorofemoralne obvodnice je enostranska okluzija iliakalne vene. Predpogoj je odsotnost ovir za venski odtok v nasprotni ud. Poleg tega se funkcionalne indikacije za operacijo pojavijo le z enakomernim napredovanjem CVI (do kliničnih razredov C4-C6), kljub ustreznemu konzervativnemu zdravljenju več (3-5) let.
Presaditev in transpozicija vene
Presaditev venskih segmentov, ki vsebujejo zaklopke, kaže dober uspeh v neposrednih mesecih po operaciji. Običajno se uporabljajo površinske vene zgornjega uda, ki se presadijo na mesto femoralne vene. Omejitve metode so posledica razlike v premerih žil. Poseg je patofiziološko slabo utemeljen: hemodinamske razmere v zgornjih in spodnjih okončinah se bistveno razlikujejo, zato se presajeni venski segmenti z razvojem refluksa širijo. Poleg tega zamenjava 1-2-3 zaklopk z obsežno poškodbo globokega venskega sistema ne more nadomestiti motenega venskega odtoka.
Metod transpozicije rekanaliziranih ven "pod zaščito" zaklopk intaktnih žil, od katerih je s tehničnega vidika najbolj možna transpozicija površinske femoralne vene v globoko veno stegnenice, ni mogoče priporočiti za razširjeno klinično prakse zaradi svoje kompleksnosti in kazuistične redkosti optimalnih pogojev za njihovo izvajanje. Majhno število opazovanj in pomanjkanje dolgoročnih rezultatov nam ne omogočata sklepanja.
Endovazalni posegi pri stenozi in okluziji globokih ven
Okluzija ali stenoza globokih ven je glavni vzrok simptomov CVI pri približno tretjini bolnikov s PVT. V strukturi trofičnih ulkusov ima to patologijo od 1% do 6% bolnikov. V 17% primerov je okluzija kombinirana z refluksom. Opozoriti je treba, da to kombinacijo spremljata najvišja stopnja venske hipertenzije in najhujše manifestacije CVI v primerjavi s samim refluksom ali okluzijo. Proksimalna okluzija, zlasti iliakalnih ven, bo bolj verjetno povzročila CVI kot prizadetost distalnih segmentov. Zaradi iliofemoralne tromboze je le 20-30% iliakalnih ven popolnoma rekanaliziranih, v drugih primerih opazimo rezidualno okluzijo in nastanek bolj ali manj izrazitih kolateral. Glavni cilj posega je odstraniti ali odpraviti okluzijo ali zagotoviti dodatne poti za venski odtok.
Indikacije. Na žalost ni zanesljivih meril za "kritično stenozo" v venskem sistemu. To je glavna ovira pri določanju indikacij za zdravljenje in interpretaciji njegovih rezultatov. Rentgenska kontrastna venografija je standardna metoda za vizualizacijo venske postelje, ki omogoča določanje območij okluzije, stenoze in prisotnosti kolateral. Intravaskularna ultrazvočna sonografija (IVUS) je boljša od venografije pri ocenjevanju morfoloških značilnosti in obsega stenoze iliakalne vene. Okluzijo iliokavnega segmenta in povezane anomalije je mogoče diagnosticirati z MRI in spiralno CT venografijo.
Femoroiliac stenting. Uvedba perkutane balonske dilatacije iliakalne vene in stentiranja v klinično prakso je bistveno razširila možnosti zdravljenja. To je posledica njihove visoke učinkovitosti (ponovna vzpostavitev prehodnosti segmentov v 50-100% primerov), nizke incidence zapletov in odsotnosti smrti. Med dejavniki, ki prispevajo k trombozi ali restenozi v območju stentiranja pri bolnikih s posttromboflebitisom, sta glavna trombofilija in dolga dolžina stenta. V prisotnosti teh dejavnikov je stopnja restenoze po 24 mesecih do 60%, v odsotnosti pa se stenoza ne razvije. Stopnja celjenja trofičnih ulkusov po balonski dilataciji in stentiranju iliakalne vene je bila 68%, v 62% primerov ni bilo recidiva 2 leti po posegu. Resnost otekline in bolečine se je znatno zmanjšala. Delež okončin z oteklino se je zmanjšal z 88% na 53%, z bolečino - s 93% na 29%. Analiza vprašalnikov bolnikov po venskem stentiranju je pokazala pomembno izboljšanje vseh glavnih vidikov kakovosti življenja.
Objavljene študije o venskem stentiranju imajo pogosto enake pomanjkljivosti kot poročila o odprtih kirurških posegih (majhno število bolnikov, pomanjkanje dolgoročnih rezultatov, ni razdelitve bolnikov v skupine glede na etiologijo okluzije, akutne ali kronične patologije itd. ) . Tehnika stentiranja vene se je pojavila relativno nedavno, zato je obdobje opazovanja bolnikov omejeno. Ker dolgoročni rezultati posega še niso znani, je za oceno njegove učinkovitosti in varnosti potrebno nadaljnje spremljanje še nekaj let.
Kirurško zdravljenje flebodisplazije
Učinkovitih metod za radikalno korekcijo hemodinamike pri bolnikih s flebodisplazijo ni. Potreba po kirurškem zdravljenju se pojavi, ko obstaja tveganje za krvavitev iz razširjenih in stanjšanih safenskih ven ali trofičnih razjed. V teh primerih se izvede ekscizija venskih konglomeratov, da se zmanjša lokalna venska stagnacija.
Operacije KVB lahko izvajajo na oddelkih za žilno ali splošno kirurgijo specialisti flebologi. Nekatere vrste posegov (rekonstruktivne: valvuloplastika, bypass operacija, transpozicija, presaditev) je treba izvajati samo v specializiranih centrih po strogih indikacijah.